Les bienfaits de l’électro-stimulation

Bilan èlectroacuponcture

Electroacupuncture dans la régénération axonale : intérêt dans les séquelles de traumatismes vertébro-médullaires (par Jean-Marc Stéphan)

Résumé : Les traumatismes vertébro-médullaires posent le problème des séquelles à type de paralysie avec douleurs chroniques et incontinences. Une certaine récupération est obtenue par l’utilisation combinée de différentes stratégies thérapeutiques associant neuroprotection et régénération axonale par pontage de greffes cellulaires diverses. Des essais contrôlés randomisés ont objectivé que l’électroacupuncture (EA) offre également une efficacité dans les paraplégies au niveau des algies et de la récupération motrice mesurées par la classification ASIA. Chez l’animal, l’EA inhibe la GFAP (Glial fribrillary acidic protein), l’epidermal growth factor receptor (EGFR), l’expression de l’aquaporine (AQP-4), régule le superoxide dismutase (SOD), le malondialdehyde (MDA), les enzymes (acétylcholinestérase, succinate dehydrogenase, phosphatase acide), augmente la production de l’expression de la laminine et des endorphines et diminue le taux de cortisol. En outre, le flux sanguin au niveau de la moelle serait accru. L’EA associée à la transplantation de cellules souches de moelle osseuse pourrait être une voie d’avenir, car accélérant la récupération axonale davantage que l’EA seule ou le pontage de greffes cellulaires en traitement unique. Chez l’animal et au niveau de la lésion, elle entraîne des mécanismes physiopathologiques impliquant une action sur le greffon avec différenciation en neurones-like grâce notamment à la production de neurotrophine 3 (NT-3), AMP cyclique et de calcitonin gene-related peptide (CGRP).

La prévalence d’individus présentant des lésions de moelle épinière aux USA est d’environ 250000 personnes avec 12000 nouveaux cas par an. Les conséquences ersonnelles de ces lésions neurologiques sont incalculables et dévastatrices entraînant de substantielles dépenses sociales directes et indirectes, qui résultent des séquelles (paralysie, perte sensorielle, douleur chronique, escarres de décubitus et incontinence vésicale ou fécale). Les stratégies d’intervention sont axées sur la neuroprotection, la régénération axonale (prévention des cicatrices gliales, blocage des inhibiteurs de régénération et apports de supports trophiques) et activation du segment sous-lésionnel. Il était établi depuis le 19ème siècle que les nerfs du système nerveux central, en particulier la moelle épinière, ne se régénèrent pas spontanément après interruption de leurs axones, au contraire des nerfs du système périphérique qui peuvent se reconnecter avec les organes cibles. C’est en 1830 que Schwann montre pour la première fois que les fibres nerveuses d’un nerf sciatique de lapin sont capables de repousser après une interruption. En 1928, en Espagne, Ramon y Cajal qui analyse la repousse des nerfs du SNC note que les fibres ébauchent un bourgeonnement mais qui ne se pérennise pas. C’est à partir des années 1980 qu’Aguayo objective que des transplants de nerfs périphériques sont capables d’induire un environnement physico-chimique favorable à la régénération du SNC. L’incapacité intrinsèque de régénération du SNC est modifiable, à condition d’agir à différents niveaux du processus de lésion neurologique. En 1990, des travaux américains identifient des molécules de la matrice extracellulaire, les protéoglycanes, entraînant une «cicatrice gliale», structure cellulaire désorganisée impliquant les cellules non-neuronales se formant autour des lésions de la moelle épinière, et constituant une barrière à la régénération. Ainsi, les déficits fonctionnels après lésion de moelle épinière résultent des dommages neuronaux avec démyélinisation des axones et un dysfonctionnement des cellules de la névroglie. L’échec de la régénération axonale après lésion de la moelle a été attribuée à un environnement contenant des médiateurs inflammatoires, un manque de support neurotrophique et des molécules inhibitrices. Des stratégies thérapeutiques ont essayé de promouvoir la régénération axonale incluant le «pontage» de la zone contuse en utilisant des transplants cellulaires qui peuvent faire appel à de nombreux variétés de cellules :

-Cellules de Schwann
-Cellules gliales engainantes du bulbe olfactif (OEGC)
-Cellules souches (moelle osseuse, cellules embryonnaires)
-Cellules génétiquement modifiées

Mais aussi utilisation de facteurs de croissance, comme le Glial cell line-derived neurotrophic factor (GDNF), voire utilisation combinée de ces différentes stratégies thérapeutiques. L’injection d’AMPc dans les neurones sensitifs favorise aussi une régénération axonale. L’AMP cyclique est un intermédiaire essentiel dans les cascades de voies de transduction intracellulaires et agit souvent en tant que second messager, dans l’action des hormones ou des neurotransmetteurs notamment. La co-implantation de cellules de Schwann et de cellules souches nerveuses dans une moelle épinière lésée par section complète ou hémi-section permettait un rétablissement significatif dans certaines circonstances. Mais des problèmes éthiques inhérents à l’obtention des cellules souches nerveuses à partir des tissus fœtaux, ainsi que des problèmes d’histocompatibilité font qu’on leur préfère les cellules souches mésenchymateuses de moelle osseuse. L’utilisation des transplants cellulaires en association avec l’électroacupuncture semble également améliorer la régénération axonale comme le laisse supposer certains travaux d’acupuncture expérimentale. Peut-être une nouvelle approche dans le traitement des séquelles de traumatismes vertébro-médullaires ?

Essais cliniques

De nombreuses études chinoises objectivent une amélioration de la symptomatologie des paraplégies traumatiques de la moelle épinière. Malheureusement, la plupart de ces études résultent de travaux écrits en langue chinoise ou dont l’évaluation méthodologique reste difficile à apprécier. Une étude de cas française concernant une paraplégie flasque incomplète ne trouvait pas d’efficacité sur la motricité, ni sur la vessie neurologique mais considérait l’acupuncture comme une des méthodes additionnelles ayant une influence significative sur le confort psychologique du patient en soulageant les douleurs et en diminuant le stress. Deux études ont d’ailleurs montré une amélioration des algies en rapport avec un traumatisme de la moelle épinière, mais elles sont de qualité méthodologique insuffisante avec un score de Jadad respectivement de 0 et 1. Seul, l’essai contrôlé randomisé de Dyson-Hudson, d’excellente qualité méthodologique (Jadad 5/5) montre une efficacité statistiquement significative (p=0,005) sur les douleurs des épaules. Cependant le résultat est à tempérer d’une part parce que l’ECR est de faible puissance (n=17) et aussi parce que l’efficacité est également retrouvée dans le groupe d’acupuncture placebo. Sur l’incontinence intestinale et le dysfonctionnement vésical, quelques études ont montré aussi l’efficacité de l’acupuncture ou électroacupuncture. Mais là encore, ce sont des études de faible qualité méthodologique (Jadad 1 à 2). Ainsi Wong et coll. ont montré que l’électroacupuncture (EA) associée à l’auriculothérapie utilisée précocement suite à un traumatisme de la moelle épinière pouvait contribuer à une amélioration significative des fonctions neurologiques. Cet essai portait sur cent sujets ayant une lésion traumatique de la moelle épinière (37 quadriplégiques / 63 paraplégiques au niveau A ou B à l’échelle ASIA) randomisés en deux groupes. Cinquante sujets bénéficiaient de soins standards de rééducation tandis que les cinquante autres bénéficiaient en plus de l’EA des points 3IG (houxi) et 62V (shenmai) (stimulation de style TENS par électrode de surface de 4 x 5 cm2) à une fréquence de 75 Hz associée à de l’acupuncture auriculaire cinq fois par semaine pendant 30 minutes. Houxi est le point maître du merveilleux vaisseau dumai (Vaisseau Gouverneur), couplé au yangqiaomai dont le 62V est le point clé. D’où l’intérêt de piquer ensemble 3IG et 62V. Le groupe EA avait une amélioration neurologique statistiquement significative à un an, par rapport au groupe ayant une rééducation standard. L’échelle de l’Américan Spinal Injury Association (ASIA) qui donne un niveau et un score de sensibilité et de motricité allant du niveau E (motricité et sensibilité normale) à A (motricité et sensibilité abolie complètement).

On constate que les scores moteurs ASIA dans le groupe EA sont significativement améliorés par rapport au groupe témoin (74,2 versus 52,3 de moyenne p<0,05), tout comme la sensibilité épicritique testée à l’épingle (90,0 versus 69,8, p<0,05) ou tactile fine (92,5 versus 70,5 p<0,05) entraînant un meilleur score fonctionnel (106,9 contre 88,7 p<0,05). Dans le groupe témoin 32 personnes (64 %) restèrent au niveau A ou B à l’échelle ASIA un an après la lésion, huit (16 %) passèrent au niveau C, six (12 %) améliorés en ASIA D et quatre (8 %) améliorés en ASIA E (7). Au contraire, le groupe EA a montré de meilleurs résultats neurologiques. Seulement onze personnes (22 %) restèrent au niveau A ou B un an après la lésion tandis que dix (20%) furent améliorées au niveau C, 8 (16 %) au niveau D et 21 (42 %) améliorés au niveau ASIA E. L’étude de Wong et coll. suggère un effet plus grand de l’électroacupuncture sur le rétablissement neurologique, le dysfonctionnement vésical et l’incontinence fécale des traumatismes aigus de moelle épinière que n’importe quelle intervention pharmacologique. Cette étude de référence devrait être confirmée par un autre essai contrôlé randomisé et, si ces résultats impressionnants sont retrouvés, alors ce traitement devrait être intégré dans la gestion des traumatismes vertébromédullaires. En effet, cette étude est malheureusement de qualité méthodologique médiocre, avec un score de Jadad 2/5 (la randomisation est citée mais non décrite et l’étude non en double insu), même si les données observées montrent que les sujets entrés dans l’étude sont conformes à une bonne répartition en terme d’âge, de distribution masculine ou féminine, de tétraplégie ou d’hémiplégie et de durée d’évolution du traumatisme de la moelle. Ainsi, l’approche thérapeutique par l’électroacupuncture dans les séquelles des traumatismes médullaires ne doit pas être négligée, car peut s’appuyer sur des études physiopathologiques expérimentales pouvant expliquer son mécanisme d’action.

Source : http://www.meridiens.org/acuMoxi/huitquatre/stephanvertebro.pdf

L'Association Libre pour l'Aide à la Recherche sur la Moelle Epinière
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