Sujet: Décompression : avantages et risques

[TDelrieu]

Avantages et risques de décomprimer les cordons médullaires

Par Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience
Dept. Cell Biology & Neuroscience, Division of Life Sciences
Rutgers State University of New Jersey, Piscataway, NJ 08854
E-mail:  wisey@pipeline.com

27 Juillet 2002
Sommaire.
Beaucoup de gens avec des lésions du cordon médullaire ont une compression de leur cordon médullaire. Quels sont les risques et les avantages à décomprimer le cordon médullaire en retard après des lésions ? Depuis ces 30 dernières années, Dr. Henry Bohlman et collègues à la « Case Western Reserve University », à Cleveland, Ohio, a décomprimé le cordon médullaire de beaucoup de patients présentant (…) des lésions "incomplètes" du cordon médullaire, et des lésions "complètes" du cordon médullaire. Leurs résultats suggèrent des rapports relativement élevés d'avantage-risque pour la décompression (…) des lésions "incomplètes" du cordon médullaire. (…) La moitié des patients présentant une certaine fonction au-dessous du niveau des lésions a montré l'amélioration significative après la décompression chirurgicale. Les complications post-opératoires se sont produites dans 5-6% des cas.
Les résultats dans des lésions "complètes" du cordon médullaire n'étaient pas aussi bons mais peuvent encore être valable. Bien que seulement un patient ait montré une amélioration distale significative, environ la moitié des patients présentant des lésions "complètes" du cordon médullaire a eu une amélioration de 1-2  segments avec la décompression. L'opération était moins efficace dans les patients "complets" qui étaient à plus de 18 mois après leurs lésions et avaient plus de 53 ans.
Ainsi, des patients qui ont une certaine fonction au-dessous du niveau des lésions et ont une compression de la moelle devraient être décomprimés. Les jeunes patients qui ont des lésions "complètes" du cordon médullaire depuis moins de 18 mois devraient aussi être décomprimés probablement. Le succès de la chirurgie décompressive dépend naturellement de la présence de la compression du cordon médullaire. Les effets bénéfiques de la chirurgie decompressive soulève la possibilité que certains des effets bénéfiques annoncés pour des greffes peuvent résulter de la décompression plutôt que des greffes. C'est un argument fort pour l'inclusion de la chirurgie decompressive dans l’évaluation de l'efficacité de la chirurgie des greffes dans les essais cliniques.

Décompression antérieure des ruptures cervicales dans les patients "incomplets". Bohlman et Anderson (1992) ont rapporté un suivi à long terme de la décompression antérieure dans les patients qui ont eu une tétraplégie incomplète. De 58 patients qui avaient des fragments de l'os ou du disque déplacés comprimant la moelle, et décomprimé dans une moyenne de 13 mois (de 1 mois à 9 ans) après des lésions, 3 sont morts, et les 55 patients restants ont été continués pendant 6 années (de 2-17). Des 55 patients, 29 (53%) sont devenus les hodomètres fonctionnels. Six patients qui pourraient marcher avant que la chirurgie ait montré l'ambulation amélioré. Aucune fonction perdue patiente. L'amélioration était moins dans les patients qui étaient plus âgés et ont eu la spondylose. Ainsi, la moitié finie des patients a montré que l'amélioration remarquable de la décompression et ceci des avantages justifient les risques du procédé.

La décompression antérieure des ruptures cervicales dans des patients "complets". Anderson et Bohlman (1992) ont rapporté un suivi à long terme de la décompression antérieure dans 51 patients avec des lésions "complètes" du cordon médullaire. L'intervalle moyen entre les lésions et la chirurgie était de 15 mois. Deux patients sont morts dans les 2 mois à compter de la chirurgie et deux sont morts plus de 2 ans après opération. Des 46 patients restants ont été suivis pour une moyenne de 5 ans (2-13 ans), 7 patients (de 15%) a montré qu'au moins deux niveaux d'amélioration de racine et 18 patients (de 39%) ont montré 1 niveau d'amélioration de racine. Quand ils avaient l'habitude l'indice de Barthel pour mesurer la capacité d'améliorer des activités de la vie quotidienne, l'index a augmenté de 17 à 33 (d'un total de maximum de 100). Ils ont vu le rétablissement fonctionellement important dans le cordon médullaire au-dessous de l'emplacement de lésions dans seulement un patient. Un patient a montré la perte d'une racine de moteur. Dans les patients qui étaient plus de 18 mois après des lésions, 9 de 11 patients ont montré des résultats faibles. Chez 5 patients qui avaient plus de 53 ans, les résultats étaient également pauvres. Ainsi, la décompression est valable quand les patients sont moins de 18 mois après des lésions et moins de 53 ans.

Quels sont les risques de la chirurgie decompressive ? La majeure partie de la chirurgie decompressive implique la décompression antérieure et la fusion osseuse de la colonne spinale. (…) L'utilisation croissante des plaques cervicales antérieures qui stabilisent la colonne réduit au minimum les conséquences de la fusion osseuse. Cependant, la chirurgie elle-même porte un certain risque. La plupart des essais ont eu une incidence 5-6% de la mortalité postopératoire ou la perte de fonction. Cependant, de tels risques dépendent de la sévérité des lésions, de la chirurgie précédente, et de l'âge du patient.

Quand la chirurgie decompressive est-elle valable ? Ces résultats suggèrent qu'il soit intéressant de faire la chirurgie decompressive si vous êtes "incomplets". La chirurgie peut être efficace aussi longtemps que 9 ans après des lésions. Le risque de la mort de la chirurgie est dans la gamme de 5-6% mais la moitié d'excédent des patients a récupéré la marche fonctionnelle et ceux qui pourraient marcher avant que la chirurgie ait montré des améliorations. La chirurgie est moins efficace pour des patients plus âgés avec des lésions "complètes" du cordon médullaire. Cependant, si vous êtes jeune et moins de 18 mois après des lésions, la chirurgie peut être valable aussi bien parce que la moitié finie des patients a montré à 1-2 l'amélioration de niveau segmentaire. La restauration de même 1-2 segments, en particulier dans la région cervicale, peut mener à la capacité améliorée d'exécuter des activités de la vie quotidienne. Anderson et Bohlman (1992) ont prouvé que la décompression antérieure de l'épine cervicale des personnes avec des lésions "complètes" du cordon médullaire a amélioré de manière significative leur indice de Barthel.

Avantage et risque. Les avantages de la chirurgie decompressive dépendent clairement de la présence, de la sévérité, et de la durée de la compression du cordon médullaire. Si le cordon médullaire n'est pas comprimé, alors il n'y a aucune raison de décomprimer la moelle. Si le cordon médullaire avait été comprimé pendant beaucoup de mois ou même années, la chirurgie peut ne pas être salutaire.

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 TEXTE ORIGINAL EN ANGLAIS
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Benefits and Risks of decompressing spinal cords
Wise Young, Ph.D., M.D.
 
Created: 24 July 2002, Updated 27 July 2002
 
Summary.  Many people with spinal cord injury have compression of their spinal cord.  What are the risks and benefits of decompressing the spinal cord late after injury?  Over the past 30 years, Dr. Henry Bohlman and colleagues at Case Western Reserve University in Cleveland, Ohio decompressed the spinal cord of many patients with spondylosis (arthritic deformity of the spinal column), stenosis (narrowing) of the lower thoracic spinal canal, “incomplete” spinal cord injury, and “complete spinal cord injury.   Their results suggest relatively high benefit-to-risk ratios for anterior decompression of cervical spondylosis, thoracic spinal stenosis, and “incomplete” spinal cord injury.  Over two-thirds of patients with cervical spondylosis showed significant reduction in pain and improved motor function.  Over half of patients with some function below the injury level showed significant improvement after surgical decompression.  Postoperative complications occurred in 5-6% of the cases.  The results in “complete” spinal cord injury were not as good but may still be worthwhile.  Although only one patient showed significant distal improvement, about half of patients with “complete” spinal cord injury had a 1-2 segment improvement with decompression.  The operation was less effective in “complete” patients who were more than 18 months after injury and over 53 years old.  Thus, patients who have some function below the level of injury and have cord compression should be decompressed.  Young patients who are less than 18 months after “complete” spinal cord injury likewise probably should be decompressed as well.  The success of decompressive surgery of course depends on the presence of spinal cord compression.  The beneficial effects of decompressive surgery raises the possibility that some of the claimed beneficial effects of transplant surgeries (macrophage, stem cell, shark embryo, omentum) may result from decompression rather than from the transplants.  However, this is a strong argument for inclusion of decompressive surgery as a control for clinical trials assessing the efficacy of transplant surgery.  
 
Anterior decompression of cervical fractures in “incomplete” patients.  Bohlman & Anderson (1992) reported long-term follow up of anterior decompression in patients that had incomplete motor quadriplegia.  Of 58 patients that had displaced fragments of bone or disc compressing the cord and decompressed anteriorly at an average of 13 months (1 month to 9 years) after injury, 3 died and the remaining 55 patients were followed up for 6 (2-17) years.  Of the 55 patients, 29 (53%) became functional ambulators.  Six patients who could walk before the surgery showed improved ambulation.  No patient lost function.  Improvement was less in patients who were older and had spondylosis.  So, over half of patients showed remarkable improvement from the decompression and this benefits justify the risks of the procedure.
 
Anterior decompression of cervical fractures in “complete” patients.  Anderson & Bohlman (1992) reported long term follow up of anterior decompression in 51 patients with “complete” spinal cord injury.  The average interval between injury and surgery was 15 months.  Two patients died within 2 months after surgery and two died more than 2 years after operation.  Of the remaining 46 patients were followed for an average of 5 years (2-13 years), 7 (15%) patients showed at least two levels of root improvement and 18 (39%) patients showed 1 level of root improvement.  When they used the Barthel index to measure ability to improve activities of daily living, the index increased from 17 to 33 (out of a maximum total of 100).  They saw functionally important recovery in the spinal cord below the injury site in only one patient.   One patient showed loss of one motor root.  In patients that were more than 18 months after injury, 9 of 11 patients showed poor results.  In 5 patients that were more than 53 years old, the results were also poor.   So, decompression is worthwhile when patients are less than 18 months after injury and less than 53 years old.  
 
What are the risks of decompressive surgery?  Most of the decompressive surgery involve anterior decompression and bony fusion of the spinal column.  The anterior approach to decompression minimizes manipulation of the spinal cord and fuses the spinal column so that the procedure does not destabilize the spinal column, two important sources of complications of decompressive surgery.  But the fusion itself introduces probably the most common problem encountered after decompressive surgery, particularly in patients with cervical spondylosis.  For example, Emery, et al. (1998) reports that 16 of 108 patients with cervical spondylosis that had anterior decompression developed a pseudarthrosis, mostly in patients with multilevel discectomy.   Increasing use of anterior cervical plates that stabilize the spinal column minimizes the consequences of failed bony fusion.  However, surgery itself carries some risk.  Most of the trials had a 5-6% incidence of post-operative mortality or loss of function.  However, such risks depend on the severity of the injury, the presence of spondylosis, previous surgery, and the age of the patient.
 
When is decompressive surgery worthwhile?  These results suggest that it is worthwhile doing decompressive surgery if you are “incomplete” and have a narrow lower thoracic spinal canal, spondylosis, or have disc or bone pressing on your spinal cord.  The surgery may be effective as long as 9 years after injury.  The risk of death from surgery is in the range of 5-6% but over half of the patients recovered functional walking and those who could walk before surgery showed improvements.  The surgery is less effective for older patients with “complete” spinal cord injury.  However, if you are young and less than 18 months after injury, the surgery may be worthwhile as well because over half of the patients showed 1-2 segmental level improvement.  The restoration of even 1-2 segments, particularly in the cervical region, may lead to improved ability to perform activities of daily living.  Anderson & Bohlman (1992) showed that anterior decompression of the cervical spine of people with “complete” spinal cord injury significantly improved their Barthel index.  
 
Balancing benefit and risk.  The benefits of decompressive surgery clearly depend on the presence, severity, and duration of spinal cord compression.  If the spinal cord is not compressed, then there is no point to decompressing the cord.  If the spinal cord had been compressed for many months or even years, the surgery may not be as beneficial.  However, the clinical trials suggest that a majority of patients with compression of the cord by extruded discs, bony fragments, or narrowing of the spinal canal will show significant functional benefit, including reduction or elimination of pain.  The clinical trials did not address other complications of cord compression, such as autonomic dysreflexia and muscle atrophy, but the presence of such problems would be an addition argument for benefits balancing the risks of surgery.

Source : http://carecure.rutgers.edu/spinewire/Articles/Decompression/Decompression.htm